近日，西北大学附属医院·西安市第三医院收治一名104岁的期颐老人，老人因长期听力丧失，与外界交流全靠眼睛观察口型。但近两个月，因“老年核性白内障”，视力逐渐下降，直至视力丧失。
失去了与外界交流的唯一的途径，老人的情绪也变得越来越烦躁，甚至出现了幻觉。家属对老人的病情甚是担忧，心理压力也越来越大。为了改善老人的生活质量，避免病情出现再度的恶化，家属希望尽快手术治疗。
眼科张鹏主任和张娟教授对老人病情十分关注。但老人还有一个特殊的情况，她有长期的认知功能障碍，手术难以配合。
麻醉科蒯建科主任接到眼科会诊通知后进一步了解到，老人同时还有慢阻肺病史，体型瘦弱（仅有40kg），活动代谢当量小于1METs。ECG提示：1.完全性左束支阻滞；2. PtfV1阳性，提示左房大或左房负荷重。心脏彩超回报：主动脉硬化伴中动脉瓣退行性改变，左室舒张功能减低，主动脉瓣返流（中量）、二尖瓣返流（少量）。
面对如此的高龄和瘦小的身躯，并复合有心肺功能衰弱的百岁老人，进行麻醉的风险是极高的，稍有不慎，都可能发生危及生命的突发事件。考虑到高龄老人的状态，要选择对其生理状态影响最小的麻醉方式。
对此，何军副主任医师和张娟教授以“快速康复外科”的理念为基础，商讨了围术期详实、细致的麻醉管理，涵盖了麻醉方式、循环管理、呼吸管理、药物选择、体温保护、应激与抗炎管理等等。确定麻醉方案为：不插管全身麻醉复合局部麻醉，并做好术中各项管理。

麻醉科何军副主任医师进行个体化的给药和严密的监测，术中不断进行药物剂量和麻醉机参数调整。

眼科张娟教授和李晓清副主任医师亲自操刀，手术顺利进行。

在麻醉科、眼科、手术室等兄弟科室精心配合下。经过紧张、有序的1小时，老人安全、顺利的完成了手术。
手术后第二天，老人生命体征平稳，视力恢复。见到医生还会主动地去握手，语言不利的老人，这可能就是她表达感激最好的方式了！

外科医生治病 麻醉医生保命

愿全天下的老人都可以得到最好的保障和关爱

老年患者术前评估与准备

老年患者术前评估与准备

▶总体评估与准备：衰弱状态是因生理储备下降而出现抗应激能力减退的非特异性状态，涉及多系统的生理学变化。文献报道大于80岁的患者接受大中型非心脏手术时，年龄每增加1岁，围术期死亡率增加5%。▶外科手术类型、创伤程度与手术风险评估

▶心功能及心脏疾病评估与准备

▶肺功能及呼吸系统疾病评估与准备：年龄＞60岁是发生肺部并发症一项显著的危险因素。

▶肝脏、肾脏功能及肝肾疾病评估：老年患者肝脏合成蛋白质的能力降低，代谢药物的能力也有不同程度的减少。老年人肾小球滤过率降低，肾浓缩功能降低，需经肾清除的麻醉药及其代谢产物的消除半衰期延长。▶胃肠道功能及胃肠系统疾病评估：65岁以上的接受中大型手术老年患者围术期易并发应激性溃疡，需进行相应预防。

▶凝血功能评估：许多老年患者停用抗凝药物易导致围术期血栓性疾病发生，因此停用抗凝药物应当慎重。

▶内分泌功能及内分泌疾病评估

▶老年患者术前用药与既往用药医嘱

术中麻醉管理

术中麻醉管理
▶老年患者的常规监测/脆弱脏器功能监测1.老年患者的常规监测2.脆弱肺功能早期预警指标及干预3.脆弱心功能早期预警指标及干预：心电图、血压监测、心脏前负荷监测、心输出量（CO）以及每搏量（SV）监测、SmvO2以及上腔静脉血氧饱和度（ScvO2）监测。4.脆弱脑功能患者的早期预警监测与干预
▶麻醉药物选择1.针对脆弱脑功能老年患者，避免使用抗胆碱药物以及苯二氮䓬类药物。2.脆弱肝肾功能的患者，肌松药物最好选择不经过肝肾代谢的药物，如顺式阿曲库铵。舒更葡糖钠+罗库溴铵可安全用于麻醉诱导和维持。3.中效镇静药物要在麻醉镇静深度监测指导下给予。4.对于行髋膝关节等四肢手术的老年患者，如无禁忌，强烈建议行区域麻醉。
▶非全身麻醉方法的术中辅助镇静与镇痛1.辅助术中镇静：原则上，非机械通气患者不推荐给予任何辅助镇静药物。如果需要推荐给予小剂量α2受体激动剂，如右美托咪定，并注意监测患者的镇静水平。2.辅助术中镇痛：应选择对呼吸抑制影响最小的阿片类镇痛药物；可联合非甾体类镇痛药物；弱阿片类药物也可用于术中辅助镇痛；使用过程应密切监测上述药物对呼吸中枢的抑制效应。
▶术中输血输液管理1.液体类型选择：老年患者围术期首选液体类型推荐晶体液；对于肾功能受损、脓毒症或脓毒性休克的老年患者，不推荐使用羟乙基淀粉治疗；术前有低蛋白血症的脓毒症患者，可以采用白蛋白进行液体复苏，维持血清白蛋白水平30g/L以上。2.目标导向液体治疗联合预防性缩血管药物3.术中输血与凝血管理
▶术中循环管理1.基于术中全身氧供需平衡的血流动力学管理2.基于脆弱脏器功能氧供需平衡维护的血流动力学管理3.术中血管活性药物的选择与应用4.术中血压管理
▶术中呼吸管理与肺功能保护策略1.术中机械通气期间通气参数的设定与肺功能保护2.术中肺通气与换气功能监测
▶术中体温监测与维护老年患者术中极易发生低体温，建议术中常规进行体温监测，并维持患者体温在36℃以上。
▶术中麻醉深度、脑氧供需平衡监测及干预
▶术中肌肉松弛药物合理应用、肌松监测与残余肌松效应处置
▶全麻术中抗应激与抗炎管理1.在大型手术中，联合使用乌司他丁、糖皮质激素、非甾体类抗炎药物，可以防止组织水肿，维护液体平衡。2.为防止肠道微循环紊乱，应避免术前长时间禁饮与灌肠处理，术前2小时推荐口服不超过400ml的碳水化合物饮料。3.联合应用全麻和广义区域阻滞麻醉技术，使用短效阿片类药物，有效管控急性疼痛应激。4.采用充分抗应激状态下的循环管理策略，即联合实施目标导向液体治疗和预防性缩血管药物干预。5.控制围术期血糖浓度＜10.0 mmol/L，以降低术后伤口感染等并发症发生率。